患者の視点で医療安全を考える連絡協議会

広尾病院事故から２０年
～医療安全（医療事故調査）のこれまでとこれから

　■日時　2019年2月10日(日) 10:00～17:00
　■場所　全水道会館 4F大会議室
　■内容
　　　第一部（午前）　「事故調査制度（2015年10月～）に関係した遺族のおもいを語る」
　　　*増田渉さん （奥様を医療事故で亡くされ、現在係争中）
　　　*山本祥子さん（お母様を医療事故で亡くされ、病院、センター調査完了）
　　　*壇上または会場からの体験発言
　　　第二部（午後）　シンポジウム「医療安全（医療事故調査）のこれまでとこれから」
　■コーディネーター　大熊由紀子氏（国際医療福祉大学大学院教授）
　　　（補助）永井裕之（患者の視点で医療安全を考える連絡協議会代表）
　■シンポジスト(五十音順)
　　　*渡辺顕一郎さん（厚生労働省医政局総務課 医療安全推進室長）
　　　*城守国斗さん（日本医師会 常任理事）
　　　*木村壮介さん（日本医療安全調査機構 常務理事）
　　　*鈴木利廣さん（明治大学学長特任補佐 弁護士）
　　　*宮脇正和さん（医療過誤原告の会 会長）

　□参加費　無料　※ご寄付をお願いいたします
　□事前申し込み先　Fax: :047-380-9806
　　　　E-mail: hnagai◇max.hi-ho.ne.jp　※迷惑メール防止のため@を◇にしています。　　　　　
　□詳細　案内チラシ(PDF)
　□主催　患者の視点で医療安全を考える連絡協議会（略称 患医連）
　□後援　医療版事故調推進フォーラム
　□お問合せ先　永井裕之　Tel: 090-1795-9452
　　　　Fax: 047-380-9806　E-mail: hnagai◇max.hi-ho.ne.jp

◆終了後に交流懇親会（参加費約5千円）を開催いたします。お時間が許しましたら、ぜひご出席をお願いいたします。

　「医療の良心を守る市民の会」が取り組んできた重要案件の一つ医療事故調査制度は、昨年10月に施行されたところで、まだまだ事故調査が十分に機能していない感があります。そこで、発足10周年を記念して、「医療事故調査の現状と今後」をテーマにしたシンポジウムを、下記の通り開催します。
　■日時　6月26日(日) 13:30～16:45
　■場所　全水道会館 4F大会議室
　■テーマ　「医療事故調査の現状と今後」
　■コーディネーター　大熊由紀子氏（国際医療福祉大学大学院教授）
　■シンポジスト(五十音順)
　　・木村壯介氏（日本医療安全調査機構常務理事）
　　・平子哲夫氏（厚生労働省医政局総務課医療安全推進室長＝予定)
　　・薬師寺みちよ氏（参議院議員）
　■パネルディスカッション
　　上記シンポジストに木下正一郎弁護士、永井裕之(患医連)が加わります

　□参加費　無料　※ご寄付をお願いいたします
　□定員　150名　事前登録優先ですので、ご登録をお願いします
　□詳細　案内チラシ(PDF)

医療の良心を守る市民の会 代表　永井裕之
　Fax: 047-380-9806
　E-mail: hnagai◇max.hi-ho.ne.jp　※迷惑メール防止のため@を◇にしています。

1) 医療事故調査・公正なガイドライン推進宣伝活動
　　＜第80弾＞ チラシ配布・署名
　10月から医療事故調査制度が施行となりましたが、事故の報告件数が大幅に少ない等、遺族の心に寄り添ってない心配が反映した状況です。私たちは、公平性・透明性・専門性・実効性ある制度にするため、引き続き駅頭宣伝等の運動を継続します。
　■日時　5月28日(土) 16:00～17:00
　■場所　東京都練馬区・光が丘駅改札口付近(都営地下鉄大江戸線)で行います。
　終了後、交流会を17～19時に行います。交流会のみの参加も可。
　連絡先　原告の会事務局 Tel.090-6016-8423
　　　　E-mail:info◇genkoku.net　※迷惑メール防止のため@を◇にしています。

2) 医療事故情報センター・シンポジウム 名古屋
　■日時　5月28日(土) 13:00～16:30
　■場所　ウインクあいち小ホール 5F　JR名古屋駅より徒歩5分
　■内容　「医療事故調査制度の実情と課題～運用開始から半年を経て」
　問合せは医療事故情報センター Tel.052-951-1731

3) 第14回医療事故・被害相談会
　■日時　6月19日(日) 10:00～12:00
　■場所　全労連会館 3F会議室　JR御茶ノ水駅 徒歩7分
　　　　　　文京区湯島2-4-4　Tel.03-5842-5610
　■受付定員 6名（先着順、「原告の会」会員優先）
原告の会役員等が自からの経験をもとにアドバイスします。
過去に相談された方でもOKです。相談料は無料です。
なお、医療事故対応の電話相談は事務局で随時受け付けています。
　■相談申込先　「原告の会」事務局 Tel.090-6016-8423
　　　　E-mail:info◇genkoku.net　※迷惑メール防止のため@を◇にしています。

医療事故被害者･遺族、医療従事者等からの
相談窓口を設置します

　私たち患医連は長年にわたって医療事故調査を行う第三者機関の創設を訴え、ようやく10月1日から事故調査制度が施行されました。しかし、国民がこの制度を信頼できるか、信頼される制度になっていくかは、医療界・医療者が真摯に調査に取り組むかにかっていて、まだ多くの課題が残されています。
　最初にある課題は、院内事故調査を開始するかどうかが医療機関の管理者の判断次第になっていることです。管理者が医療事故ではないと判断すると、事故調査が始まらないことになります。
　医療機関の管理者が「医療事故ではない」から調査をしないと決めた場合に、遺族や医療機関の医療従事者・職員（以下「医療従事者等」）がその決定や説明に理解･納得できず、調査すべきと相談したい窓口だと思います。そのような場合に、遺族や医療従事者等が相談できる窓口を医療事故調査・支援センターに設けて欲しいと要請してきましたが、認められていない現状です。
　この要請が認められるまで、患医連は、下記のとおり患医連参加団体に相談窓口を設けて、遺族や死亡に至っていない医療事故被害者、医療従事者等から相談を聞き、助言できるようにすることとしました。
　封書、メール、FAXなどにより、下記の窓口で受け付けます。
　　　　※迷惑メール防止のため@を◇にしてあります
　　□医療過誤原告の会　事務局（主に被害者･遺族からの相談）
　　　〒189‐0026　東京都村山市多摩湖町１－２２－２　宮脇方
　　　Tel： 090-6016-8423　　E-mail: info◇genkoku.net
　　□医療の良心を守る市民の会　事務局（主に医療従事者等：被害者･遺族からも含む）
　　　〒279‐0012　浦安市入船３－５９－１０１　永井方
  　　Fax: 047-380-9806　　E-mail: kan-iren-info◇yahoogroups.jp
　　　Tel： 090-1795-9452

＜補足＞
１■新たな医療事故調査制度における相談窓口の重要性
「相談窓口」は、この制度の中に設けられるべきであり、設けることが国民に信頼される事故調査制度になる重要なポイントの一つです。相談窓口は「医療事故調査･支援センター」に置くのが最も適当だと主張し続けます。
２■事故調査をし、遺族の疑問に答えること
この制度の目的は医療事故の原因究明をし、再発防止を図ることにより、医療の安全性を高め、質を向上させることにあります。これによって予期せぬ死亡の当事者の無念と、遺族らの疑問に答えることになります。
しかし、一部の医療者、医療機関は、「簡単なミスがあることを管理者は予期している。だから医療事故ではない」「事故を第三者機関に報告しなくても罰せられない」「事故調査、原因究明をしなくてもよい」などと主張しています。このような発言をする医療者、医療機関は、遺族が突然の死に疑義を抱いて調査をして欲しいとお願いしても、「予期した合併症です」「インフォームド・コンセントの時に死亡するリスクを説明しました」、「従って、医療事故ではありません」と言って調査を行わないのではないかと懸念しています。
３■私たち国民がすべきこと
医師が手術や検査入院などの説明で、合併症などによる死亡リスクを強調するような場合は、セカンド、さらにサードオピニオンを得て、自ら理解・納得してそのような医療を受けるかを決断することが大切です。
公正で透明性のある医療事故調査が行われているかを見極めるために、次の３つのポイントについて医療機関が適切な対応をしているかを被害者・遺族は注目する必要があります。
1） 事故発生直後に遺族に対しカルテ等の情報提供をすると共に、遺族の記憶もヒアリングして、事実経過について十分な確認と共有を図ろうとしているか。
2） 「予期せぬ死亡」に遭遇した遺族に対し、解剖の重要性・意義を説明し、解剖を実施しようとしているか。
3） 事故の原因調査・再発防止策を記録した事故調査報告書を希望する被害者・家族に手渡して、丁寧に説明しているか。

　国民として主体的に医療（診療や治療、薬剤など）や医療事故に対する関心を深めることが大切であることを訴えていきます。
　私たち患医連は、国民のみなさんに新しい事故調査制度を知っていただくために、チラシ配布や、署名活動を今後も継続します。
　そして、新しい「医療事故調査制度」が国民から信頼される制度になるように、すでに真剣に医療安全･医療事故調査に取り組んでいる医療機関を支援し続けます。
　更に、医療事故調査の経験が浅い医療機関が「専門性、中立・公正性、透明性」を発揮した調査をし、医療従事者の個人責任に終わらせることなく、真の原因を究明し再発防止に取り組むかを見守り続けたいと考えています。

[声明PDF版はこちら]

　本日、「地域における医療及び介護の総合的な確保を推進するための関係法律の整備等に関する法律案」が成立し、医療法改正によって、平成27年10月1日より、第三者医療事故調査機関の設置を含む新たな医療事故調査制度が施行されることが決定しました。
　私たちは、この制度により医療事故の原因究明をしっかり行い、再発防止に役立てることにより、医療の質と安全性の向上に資することになると期待し、法案成立は大きな第一歩と評価し、ご尽力いただいた皆様に感謝申し上げます。
　しかし、上記法案は19もの法律の改正を行う一括法案であり、与野党で熾烈に意見が対立する法律改正が含まれていました。そのため医療事故調査制度に関する審議には、限られた時間しか割くことができませんでした。その中でも参議院厚生労働委員会では医療事故調査制度に関する参考人陳述が行われ、委員による活発な質疑も行われました。その結果、同委員会で下記の附帯決議がなされました。
　私たちは、本年5月18日付にて各政党に対し「医療事故調査制度創設のための集中審議を求める要望書」を提出し、私たちが求める適正な医療事故調査制度のあり方を提示しました。上記附帯決議は私たちの意見を入れていただいたと評価しております。
　医療事故調査制度については、来年10月の施行に向け、ガイドラインを策定することが予定されています。附帯決議で述べられているように、医療事故調査制度が中立性、透明性、公正性及び専門性を確保して医療事故の原因究明及び再発防止を推進し、医療の質と安全性の向上に資する制度として運用されるよう、適切なガイドラインが策定されなければなりません。
私たちは、医療事故調査制度が患者・家族及び医療者に受け入れられ、社会に信頼される制度となるよう、ガイドライン策定に関し意見（後述の課題など）を述べる等、今後も行動を続けます。皆様のご理解とご協力をお願い致します。

　　　　　　　　　　記

信頼される医療事故調査制度にするために検討すべき主な課題

1　遺族への説明・報告
　*事故直後、遺族にカルテ等の資料を渡し、事実を共有する
　・そして、遺族のおもいや疑問点を丁寧に聴取する
　*原因究明の調査報告書を遺族に渡して、しっかり説明し、理解・納得を得る

2　調査メンバーのあり方
　*中立性・透明性・公正性を確保するために
　・調査及び運営に医療事故被害者で医療事故・再発防止に取り組む者の参加が必要
　・多岐にわたる専門家：医療者の他、事故調査分析の専門家、医療機器製造業者、システム担当の専門家など

3　調査の仕組み
　・中立性・公正性を担保するためには、都道府県単位ではなく、ブロック単位にした方がよい
　・利益相反の防止、調査分析の均一性の早期確立が必要

4　調査範囲
　届出を要する事故の範囲が「事案の発生を予期しなかったものに限る」としている
　*届出の判断を当該医療機関（管理者）や 当該の医療者だけでする場合、大半の事案が合併症として届出されないのではと懸念する

5　調査依頼の拡大
　・医療機関が届出しない事例や医療機関の管理者による意図的な事故隠しを少なくするために、 遺族や病院職員が第三者機関に相談が出来る窓口を設ける
　・第三者機関が精査して調査が必要と判断した場合は、当該医療機関に調査を要請する仕組みを組み入れる

6　調査費用：公的な費用投入　
・日本の医療安全と質の向上に資するための事故調査・再発防止を目的とする第三者機関の運営自体に、公的費用補助を行い、国として医療事故防止に取り組む
　・院内事故調査は公的補助を行い、医療機関に全負担を求めない
　・遺族の負担する費用は、当初は無料として開始すべき

[声明PDF版はこちら]

医療の良心の守る市民の会
シンポジウムのご案内

■日時　2014年7月12日(土)　13:30～16:45　受付13:00より
■場所　スタンダード会議室　新橋フルハウス店　Tel.03-5719-4894
　　　　　港区東新橋1-1-18 渡部ビル 6階 （ヤクルトビル隣）
　　　　　JR・東京メトロ銀座線・都営浅草線　新橋駅 徒歩2分

会費　無料（募金をお願いします）
定員　90名（事前申込優先）

□テーマ
　「事故調査は？」「何故、内部告発を？」
　　＊夫の医療事故の例　伊藤典子氏
　　＊内部告発の事例
　　　　千葉県がんセンター　志村福子氏
　　　　金沢大学病院　　　　　打出喜義氏
□ディスカッション（質疑応答・討議）
　　上記3名のシンポジスト＋永井裕之（医療の良心を守る市民の会代表）
□コーディネーター
　大熊由紀子さん（国際医療福祉大学大学院教授）
□パネルディスカッション
　上記に加えて宮脇正和さん（医療過誤原告の会会長）

交流会あり　17:30～（近隣の居酒屋にて）

主催　医療の良心を守る市民の会

[詳細パンフ]
[問合せ・事前登録先]
　　　　E-mail: ryousin_office6415@freeml.com　Fax.047-380-9806

　4月8日に参議院議員会館で行われた「公正な医療事故調査制度の実現を求める院内集会」のもようです。多数の国会議員、秘書、支援者、メディアの方々がお集まりくださり、問題点・課題の共有その他、大変有意義な集会になりました。今後とも一層のご支援をくださいますよう、お願い申し上げます。

◇画像クリックで別枠拡大

3～4月の患者の視点で医療安全を進める集会・イベントのご案内です。ぜひとも、多くの方のご参加をお願いいたします。
[チラシはこちら]

1） 医療過誤原告の会・関東地区集会

■日時　2014年3月30日(日) 13：30～17:00
■場所　四ツ谷地域センター12階多目的ホール　新宿区内藤町87
　　　　　　　地下鉄丸ノ内線 新宿御苑前駅2番出口 徒歩5分
■内容　医療事故被害者の交流、闘いの報告

2） 医療事故調推進・国会院内集会　[チラシ]

■日時　2014年4月8日(火) 11:30～13:30
■場所　参議院議員会館101会議室
　　　　　　　地下鉄丸ノ内線 国会議事堂前駅・有楽町線 永田町駅
■内容　医療事故調査制度法制化の国会審議にあたり、国会議員に
　　　　　国民が納得のいく制度となるよう要望を行います。
■主催　患医連、医療版事故調フォーラム
☆平日でお忙しいと存じますが、ぜひ多くのご参加を呼び掛けます。
　[公正な医療事故調査制度の実現を求める院内集会　詳細]

3） ４月医療事故調推進キャンペーン(チラシ配布・署名活動) ＜第58弾＞

■主催　医療版事故調フォーラム(医療過誤原告の会も参加)
■日時　2014年4月20日(日) 16～17時
■場所　JR新大久保駅 改札口付近
終了後、参加者で交流会(17:15～20:00頃)を予定しています。交流会のみの参加も可能です。

シンポジウムのご案内

■日時　2013年8月24日(土) 13:30～16:45　＜無料＞
　　　　　　　受付は13:00より
■場所　全労連会館ホール
　　　　　　　文京区湯島2丁目4-4　Tel: 03-5842-5610

【第一部】　各シンポジストからのプレゼンテーション
●コーディネータ　大熊 由紀子氏　(国際医療福祉大学大学院教授)
●シンポジスト
1) 大坪　寛子氏　(厚生労働省 医政局医療安全推進室長)
2) 木村　壮介氏　(日本医療安全調査機構 中央事務局長)
3) 長尾　能雅氏　(名古屋大学医学部教授)
4) 樋口　範雄氏　(東京大学法学部教授)
5) 鈴木　利廣氏　(すずかけ法律事務所 弁護士)
6) 宮脇　正和氏　(医療過誤原告の会会長)
7) 岩本　　裕氏　(NHK放送文化研究所)

【第二部】　パネルディスカッション
「院内事故調を中心とする“真の”医療事故調査体制を確立するために」をテーマに
会場からの質問も踏まえて討議する。

主催　患者の視点で医療安全を考える連絡協議会
　　　　医療版事故調推進フォーラム
後援　日本医学ジャーナリスト協会

事前登録受付・連絡先
患者の視点で医療安全を考える連絡協議会　代表 永井 裕之
E-mail: kan-iren-info@yahoogroups.jp　Fax: 047-380-9806

医療事故防止の院内集会にご参加ください

■日時　2013年5月14日(火)　12:30～14:00
■場所　参議院議員会館　101会議室
　　（東京都千代田区永田町2-1-1）
　　　　東京メトロ永田町駅より徒歩１分

○私たち、患者の視点で医療安全を考える連絡協議会（患医連）は「医療版事故調査機関の早期設立」を願って、2008年より活動しています。
○2010年年5月12日、「医療事故調査機関早期設立を求める要請書（署名）」合計23,846筆を政府、両議院、各政党に提出し、医療版事故調査機関に関する法案を提出し成立されるよう要請しました。
○その後も医療版事故調査機関設立に向けた動きは進んでいませんでした。昨年、「医療事故に係る調査の仕組み等のあり方に関する検討部会（厚生労働省）」が発足して、検討が重ねられ、第12回（2013年4月18日開催）検討会で、方向性が見えてきました。

　そこで、医療事故に係る原因究明及び再発防止を図り、これによる医療の安全と医療の質の向上を図ることを目的とした調査制度の法制化を求める院内集会を上記のとおり開催します。。
　多数の方々に、院内集会への参加と、医療事故調査制度の確立に向けたご支援・ご協力をお願いいたします。

主催　患者の視点で医療安全を考える連絡協議会
　　　　医療版事故調推進フォーラム
連絡先　患者の視点で医療安全を考える連絡協議会
　　　代表　永井裕之　Mail　/　Fax:047-380-9806

　　[ご案内PDF]　　[各政党へのアンケート]